[자문] 입원 보험금의 지급 기준에 대한 자문 제공
요양병원 입원 중 대학병원에서 항암 치료를 받은 환자의 입원 보험금 지급 기준에 대해 자문한 사례입니다. 숙박 여부 외에도 환자 상태, 6시간 체류 요건 등 법원과 법령의 종합적 판단 기준을 안내했습니다.
2분 분량
법무법인 오킴스 (이하 ‘오킴스’) 위기관리팀은 의뢰인 협회에게 입원 보험금의 지급 기준 관한 자문을 제공 하였습니다.
1. 법률 검토 의뢰 내용
의뢰인 협회의 회원은 암 치료를 위하여 요양병원에 입원 중 대학병원에 항암 치료 및 방사선 치료를 받기 위하여 내원하였습니다. 위 회원은 보험사에 대학병원에 내원한 것에 대하여 입원 보험금의 지급을 청구하였으나, 보험사는 통원 보험금만을 지급할 수 있다고 답변하였습니다. 의뢰인 협회는 이에 대하여 입원 보험금의 지급 기준이 무엇인지 문의하였습니다.
2. 자문 제공 내용
법원은 입원 여부에 대하여 판단함에 있어서 병원에서 숙박을 하였는지 여부를 기준으로 하지 않고, 환자의 건강 상태, 질병의 심각성, 의사의 판단 등을 종합적으로 고려합니다. 특히, 관련 법령에 따라 6시간 이상 병원에 체류하였는지 여부도 고려합니다. 또한, 보험사의 보험금 지급 관행에 의하더라도 특정 서류를 구비하면 숙박하지 않고 내원한 경우에도 입원 보험금을 지급해왔습니다. 이상과 같은 법원, 법령, 보험사가 입원 여부를 판단하는 기준을 설명드렸습니다.